Osteoporose e doença celíaca: o osso fragilizado, e como se reconstrói

Não dói, não se vê, e não aparece em nenhuma análise de rotina. O osso é, no entanto, um dos órgãos mais afetados pela doença celíaca não diagnosticada, e um dos que melhor se repara depois de a dieta estar em vigor, desde que se cuide dele.

Porquê o osso

Dois mecanismos somam-se.

A má absorção. O cálcio é absorvido no duodeno e no início do jejuno, exatamente a zona que a doença celíaca mais danifica, a mesma do ferro. A vitamina D, que permite essa absorção, é ela própria mal absorvida (é uma vitamina lipossolúvel, e as gorduras passam mal num intestino lesado). O corpo, para manter o cálcio no sangue, vai buscá-lo ao osso.

A inflamação. As substâncias inflamatórias produzidas pela doença ativa estimulam diretamente a reabsorção óssea. Um intestino que reage ao glúten é um osso que se degrada um pouco mais depressa, mesmo com cálcio suficiente.

O resultado, medido nos estudos: no diagnóstico, uma parte importante dos adultos celíacos, muitas vezes perto de metade, tem uma densidade óssea baixa (osteopenia), e uma minoria tem osteoporose franca. O risco de fratura está moderadamente aumentado. E tudo isto é silencioso: a osteoporose só se dá a conhecer pela fratura.

O exame que a mede

A densitometria óssea (ou DEXA) mede a densidade do osso, em geral na anca e nas vértebras, com uma radiografia de dose muito baixa, em poucos minutos, sem preparação. Dá um resultado comparado com a referência: normal, osteopenia, osteoporose.

No adulto, a maioria das recomendações propõe-na no diagnóstico da doença celíaca ou no ano seguinte, de forma sistemática nalguns protocolos e em função dos fatores de risco noutros: idade acima dos 30 anos, diagnóstico tardio, carências marcadas, menopausa, antecedentes de fratura, baixo peso. Serve de ponto de partida, e é repetida um a dois anos depois para medir a recuperação.

Na criança e no adolescente, não é sistemática: o osso deles reconstrói-se depressa e por completo com a dieta. Discute-se nas formas graves ou tardias.

O que a dieta repara

É a boa notícia deste artigo, e é sólida. A dieta sem glúten estrita é o tratamento do osso celíaco. À medida que a mucosa cicatriza (os prazos estão aqui), a absorção do cálcio e da vitamina D recupera, a inflamação apaga-se, e a densidade óssea sobe nitidamente logo no primeiro ano, vários pontos percentuais, o que é muito para um osso. A melhoria prossegue ao longo de vários anos.

Na criança e no adolescente, a recuperação é em geral completa: atingem o mesmo pico de massa óssea que os outros, desde que a dieta seja estrita durante os anos de crescimento. No adulto diagnosticado tarde, depois dos quarenta ou cinquenta anos, pode ficar parcial, porque o osso tem menos capacidade de se reconstruir; é para esses que o resto mais conta.

O que é preciso acrescentar

A dieta faz o essencial, não faz tudo.

• O cálcio, primeiro pela alimentação: lacticínios (se a lactose passar bem, ou em versão sem lactose), queijos, águas minerais ricas em cálcio, hortaliças verdes (couve, brócolos), sardinhas com espinha, amêndoas, tofu com cálcio. O objetivo para um adulto é da ordem dos 1 000 a 1 200 mg por dia; um suplemento completa se a alimentação não chegar lá.
• A vitamina D. A carência é muito frequente no diagnóstico e raramente se corrige só com a alimentação: um suplemento é quase sempre prescrito, doseado com base nas análises, e muitas vezes mantido. O sol ajuda, no inverno menos.
• A atividade física, sobretudo a que põe o osso em carga: caminhar, correr, subir escadas, fortalecimento muscular. O osso reforça-se sob esforço; enfraquece em repouso. É um dos raros conselhos de saúde que vale para toda a gente e não custa nada.
• Evitar o que estraga o osso: o tabaco, o excesso de álcool, o peso a menos.
• Os tratamentos da osteoporose (bifosfonatos e outros) discutem-se com o médico quando a densidade está francamente baixa ou quando houve uma fratura; na maioria das pessoas celíacas, a dieta, o cálcio e a vitamina D chegam, e reavalia-se na densitometria seguinte.

Em resumo

Fontes

• Heikkilä K., Pearce J., Mäki M., Kaukinen K. Celiac disease and bone fractures: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2015; 100(1): 25-34. Risco de fratura aumentado em cerca de 30 % nas pessoas celíacas.
• Zanchetta M. B., Longobardi V., Bai J. C. Bone and celiac disease. Current Osteoporosis Reports, 2016; 14(2): 43-48. Mecanismos, prevalência da osteopenia e da osteoporose no diagnóstico, recuperação com a dieta.
• Ludvigsson J. F. et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut, 2014; 63(8): 1210-1228. Indicações da densitometria óssea e doses de cálcio recomendadas.
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• Mora S. et al. Reversal of low bone density with a gluten-free diet in children and adolescents with celiac disease. American Journal of Clinical Nutrition, 1998; 67(3): 477-481. Recuperação completa da densidade óssea na criança com a dieta.