Doença celíaca e anemia: porque é que a carência de ferro é muitas vezes o primeiro sinal

Um cansaço que não passa, falta de ar nas escadas, uma palidez que quem está à sua volta nota antes de si. Uma análise ao sangue: anemia por carência de ferro. Ferro em comprimidos durante três meses, e nada muda. É um dos caminhos mais frequentes até um diagnóstico de doença celíaca no adulto, e muitas vezes não houve nenhum sintoma digestivo antes.

Porquê o ferro, precisamente

O intestino delgado não absorve tudo em todo o lado. O ferro é absorvido quase exclusivamente na sua primeira parte, o duodeno e o início do jejuno. Ora é exatamente aí que a doença celíaca bate com mais força: a reação ao glúten achata as vilosidades dessa zona, e a superfície de absorção desmorona-se.

O resultado segue uma lógica implacável. O ferro dos alimentos passa, mas deixa de ser captado. As reservas, medidas pela ferritina, esgotam-se primeiro, e essa é a fase silenciosa. Depois a hemoglobina desce: é a anemia, com o seu cansaço, a sua falta de ar, por vezes unhas quebradiças, cabelo que cai, uma vontade estranha de mastigar gelo.

A mesma mecânica explica as outras carências frequentes no diagnóstico: os folatos (absorvidos no jejuno, também afetado), a vitamina D e o cálcio (daí o osso fragilizado), o zinco. A vitamina B12, absorvida mesmo no fim do intestino delgado, está menos vezes em causa, exceto nas formas extensas.

O número que conta

A anemia por carência de ferro é a manifestação extradigestiva mais frequente da doença celíaca. Segundo os estudos, está presente em um terço a metade dos adultos no momento do diagnóstico, e é a forma de descoberta da doença numa proporção importante dos casos, muitas vezes sem qualquer queixa digestiva.

É por isso que as recomendações das sociedades científicas pedem que se procure uma doença celíaca perante qualquer carência de ferro inexplicada, com uma análise ao sangue (anticorpos antitransglutaminase IgA, com doseamento das IgA totais). As duas situações que devem fazer pensar nisso em especial:

• uma carência de ferro sem causa evidente, ou seja, sem menstruações abundantes, sem hemorragia digestiva encontrada, com uma alimentação normal;
• uma anemia que resiste ao ferro por via oral: os comprimidos são tomados e a ferritina não sobe. Um ferro oral que não age é um ferro que não é absorvido, e o intestino passa a ser o suspeito.

O nosso artigo sobre o diagnóstico descreve o que vem a seguir: análise ao sangue, depois biópsia. Uma regra conta aqui, e surpreende quando alguém se sente mal por causa do glúten: continuar a comê-lo até ao fim dos exames. Não é uma ideia nossa, é a recomendação das sociedades de gastrenterologia e das associações de doentes celíacos, como a APC (Associação Portuguesa de Celíacos), e tem uma razão mecânica: os anticorpos e as lesões que os exames procuram são o rasto da reação ao glúten. Se ele for retirado algumas semanas antes, esses sinais esbatem-se, o teste sai falsamente normal, e será preciso reintroduzir o glúten durante várias semanas para recomeçar. O médico pode organizar os exames depressa, precisamente para encurtar esse período.

O que se corrige, e em quanto tempo

A boa notícia: esta anemia corrige-se com a dieta sem glúten, porque a sua causa é reversível. À medida que a mucosa cicatriza (aqui estão os prazos), a absorção do ferro recupera.

Na prática:

• O suplemento de ferro continua a ser necessário no início, com prescrição, porque o intestino ainda não absorve bem: ferro por via oral na maioria dos casos, em perfusão se a carência for grave, se os comprimidos forem mal tolerados (o que é frequente) ou se a anemia tiver de ser corrigida depressa.
• A hemoglobina sobe geralmente em algumas semanas a alguns meses.
• A ferritina, ou seja, as reservas, demora mais tempo, muitas vezes seis meses a um ano, e é ela que diz se o problema ficou resolvido em profundidade.
• A avaliação é repetida no controlo dos seis ou doze meses, juntamente com os anticorpos.

Uma anemia que não se corrige apesar de uma dieta estrita e de um suplemento de ferro bem tomado não é normal. Deve levar a procurar duas coisas, por esta ordem: glúten escondido que mantém as lesões (a causa mais frequente, falamos disso aqui), e depois outra causa de perda de ferro, independente da doença celíaca.

O ferro no prato, sem glúten

A dieta sem glúten retira do menu fontes habituais de ferro: o pão integral, os cereais de pequeno-almoço enriquecidos, algumas massas. É preciso, portanto, pensar em substituí-las, sobretudo no período de reconstituição das reservas:

• O ferro mais bem absorvido é o das carnes vermelhas, das vísceras, dos mariscos (mexilhões, amêijoas, ostras) e dos peixes.
• As fontes vegetais, como lentilhas, grão-de-bico, feijão, tofu, quinoa, amaranto, trigo-sarraceno, espinafres e sementes de abóbora, dão um ferro menos bem absorvido, que a vitamina C da mesma refeição ajuda a captar (um citrino, um pimento, tomate).
• O chá e o café tomados durante a refeição travam a absorção do ferro vegetal: é melhor afastá-los uma hora.
• As farinhas sem glúten nem sempre são enriquecidas como as farinhas de trigo o são em certos países: é uma das razões pelas quais um nutricionista com formação em sem glúten é útil no início.

E um pormenor prático: os suplementos de ferro leem-se como qualquer outro produto. O amido de trigo é raro neles, mas existe; o nosso artigo sobre os medicamentos explica o que diz o folheto informativo.

Em resumo