Enfermedad celíaca y anemia: por qué la falta de hierro es a menudo el primer signo

Un cansancio que no se va, ahogo al subir escaleras, una palidez que los demás notan antes que tú. Un análisis de sangre: anemia por falta de hierro. Hierro en comprimidos durante tres meses, y nada se mueve. Es uno de los caminos más frecuentes hacia un diagnóstico de enfermedad celíaca en el adulto, y a menudo no ha habido ningún síntoma digestivo antes.

Por qué el hierro, precisamente

El intestino delgado no absorbe todo en todas partes. El hierro se absorbe casi exclusivamente en su primera parte, el duodeno y el comienzo del yeyuno. Y es justo ahí donde la enfermedad celíaca golpea con más fuerza: la reacción al gluten aplana las vellosidades de esa zona, y la superficie de absorción se hunde.

El resultado sigue una lógica implacable. El hierro de los alimentos pasa, pero ya no se capta. Las reservas, medidas por la ferritina, se agotan primero: es la fase silenciosa. Después baja la hemoglobina: es la anemia, con su cansancio, su ahogo, a veces uñas quebradizas, caída del pelo, ganas de masticar hielo.

La misma mecánica explica las otras carencias frecuentes en el diagnóstico: los folatos (absorbidos en el yeyuno, también afectado), la vitamina D y el calcio (de ahí el hueso frágil), el zinc. La vitamina B12, que se absorbe en el tramo final del intestino delgado, se ve implicada con menos frecuencia, salvo en las formas extensas.

La cifra que cuenta

La anemia ferropénica es la manifestación extradigestiva más frecuente de la enfermedad celíaca. Según los estudios, está presente en un tercio o la mitad de los adultos en el momento del diagnóstico, y es la forma de descubrir la enfermedad en una proporción importante de casos, a menudo sin ninguna queja digestiva.

Por eso las recomendaciones de las sociedades científicas piden buscar una enfermedad celíaca ante cualquier carencia de hierro inexplicada, mediante un análisis de sangre (anticuerpos antitransglutaminasa IgA, con medición de la IgA total). Las dos situaciones que más deben hacerlo sospechar:

• una carencia de hierro sin causa evidente: sin reglas abundantes, sin sangrado digestivo encontrado, con una alimentación normal;
• una anemia que no responde al hierro por vía oral: los comprimidos se toman y la ferritina no sube. Un hierro oral que no actúa es un hierro que no se absorbe, y el intestino pasa a ser el sospechoso.

Nuestro artículo sobre el diagnóstico describe lo que viene después: análisis de sangre y luego biopsia. Aquí hay una regla que importa, y que sorprende cuando uno se encuentra mal por culpa del gluten: seguir comiéndolo hasta el final de las pruebas. No es una idea nuestra, es la recomendación de las sociedades científicas de gastroenterología y de las asociaciones de personas celíacas, como la FACE en España, y tiene una razón mecánica: los anticuerpos y las lesiones que buscan las pruebas son la huella de la reacción al gluten. Si se retira unas semanas antes, se difuminan, el test sale falsamente normal, y habrá que reintroducir el gluten durante varias semanas para empezar de nuevo. El médico puede organizar las pruebas rápido, precisamente para acortar ese periodo.

Lo que se corrige, y en cuánto tiempo

La buena noticia: esta anemia se corrige con la dieta sin gluten, porque su causa es reversible. A medida que la mucosa cicatriza (estos son los plazos), la absorción del hierro se recupera.

En concreto:

• El suplemento de hierro sigue siendo necesario al principio, con receta, porque el intestino todavía no absorbe bien: hierro por vía oral la mayoría de las veces, en perfusión si la carencia es grave, si los comprimidos se toleran mal (algo frecuente) o si la anemia hay que corregirla deprisa.
• La hemoglobina suele subir en unas semanas o unos meses.
• La ferritina, es decir las reservas, tarda más tiempo, a menudo de seis meses a un año, y es ella la que dice si el problema está resuelto de verdad.
• La analítica se repite en el control de los seis o doce meses, junto con los anticuerpos.

Una anemia que no se corrige pese a una dieta estricta y a un suplemento de hierro bien tomado no es normal. Obliga a buscar dos cosas, en este orden: gluten oculto que mantiene las lesiones (la causa más frecuente, hablamos de ello aquí), y después otra causa de pérdida de hierro, independiente de la enfermedad celíaca.

El hierro en el plato, sin gluten

La dieta sin gluten quita del menú fuentes habituales de hierro: el pan integral, los cereales de desayuno enriquecidos, algunas pastas. Hay que pensar en sustituirlas, sobre todo en la fase de reposición de las reservas:

• El hierro que mejor se absorbe es el de las carnes rojas, las vísceras, el marisco (mejillones, almejas, ostras) y los pescados.
• Las fuentes vegetales (lentejas, garbanzos, alubias, tofu, quinoa, amaranto, trigo sarraceno, espinacas, pipas de calabaza) aportan un hierro que se absorbe peor, y que la vitamina C de la misma comida ayuda a captar (un cítrico, un pimiento, tomate).
• El té y el café tomados durante la comida frenan la absorción del hierro vegetal: mejor separarlos una hora.
• Las harinas sin gluten no siempre están enriquecidas como sí lo están las harinas de trigo en algunos países: es una de las razones por las que un dietista formado en sin gluten resulta útil al principio.

Y un detalle práctico: los suplementos de hierro se leen como cualquier otro producto. El almidón de trigo es raro en ellos, pero existe; nuestro artículo sobre los medicamentos explica lo que dice el prospecto.

En resumen