Sin gluten: ¿cuánto tiempo tarda uno en mejorar?

Es la primera pregunta que se le hace al digestivo tras un diagnóstico de enfermedad celíaca, y una de las peor contestadas en internet: «¿En cuánto tiempo estaré mejor?». La respuesta honesta cabe en una frase: hay tres relojes, y no giran a la misma velocidad. Los síntomas, los anticuerpos y la propia mucosa.

Primer reloj: los síntomas

Es el más rápido y el más variable. Muchas personas se encuentran mejor en unos días o unas semanas después de retirar el gluten: menos hinchazón, un tránsito que se regula, un cansancio que afloja. Para otras, la mejoría tarda varios meses, y eso no es en sí una mala señal.

Dos cosas frecuentes en este periodo, y a menudo mal entendidas:

• Una intolerancia transitoria a la lactosa. La enzima que digiere la lactosa (la lactasa) se produce en la superficie de las vellosidades intestinales, justo la parte que la enfermedad celíaca ha dañado. Mientras no se reconstruyen, la leche y los lácteos frescos pueden sentar mal. Suele desaparecer con la cicatrización; no es una intolerancia nueva.
• «Recaídas» sin causa visible. Una comida fuera, un producto cuya etiqueta no se leyó, una tabla de pan compartida: en los primeros meses uno aprende, y se equivoca. Nuestros artículos sobre la contaminación cruzada, la lectura de las etiquetas y los falsos amigos cubren las trampas más habituales.

Segundo reloj: los anticuerpos

El diagnóstico se apoyó en un análisis de sangre, los anticuerpos antitransglutaminasa por lo general, y después en una biopsia (describimos el recorrido aquí). Esos anticuerpos reflejan la actividad de la enfermedad: cuando el gluten desaparece, bajan.

Pero no de inmediato. Hay que contar de seis a doce meses para que vuelvan a la normalidad en la mayoría de los adultos, y a veces hasta dos años cuando partían de cifras muy altas. Por eso las recomendaciones proponen un primer control a los seis o doce meses, y luego uno al año: una curva que baja es tranquilizadora, aunque todavía no haya llegado a la normalidad; una curva que se estanca o sube es la primera señal de que sigue entrando gluten por algún sitio.

Tercer reloj: la mucosa

Es el más lento, y el que no se ve. La enfermedad celíaca aplana las vellosidades del intestino delgado, esos pliegues que multiplican la superficie de absorción. Reconstruirlas lleva tiempo, y las cifras suelen sorprender.

En el niño, la cicatrización es rápida: la gran mayoría tiene la mucosa normalizada en uno o dos años.

En el adulto es más largo. El estudio de referencia, realizado en la Mayo Clinic sobre varios cientos de pacientes seguidos con biopsias sucesivas, encontró una mucosa normalizada en alrededor de un tercio de los adultos a los dos años y en dos tercios a los cinco años. Dicho de otro modo: a los dos años de dieta estricta, la mayoría de los adultos aún no tiene un intestino «como antes», aunque se encuentre bien y sus anticuerpos sean normales. No es un fracaso de la dieta; es el ritmo de la reparación, más lento con la edad y cuando el diagnóstico ha sido tardío.

Esa lentitud explica por qué algunos digestivos proponen una biopsia de control al año o a los dos años, sobre todo en adultos diagnosticados tarde o cuando los síntomas persisten. No es sistemático, y es una decisión que se toma con el médico.

Las carencias, y su corrección

El diagnóstico suele ir acompañado de una analítica: hierro y ferritina, folatos, vitamina B12, vitamina D y calcio, a veces zinc, y una densitometría ósea en el adulto. Esas carencias vienen directamente de la mucosa dañada, que ya no absorbía bien.

Se corrigen con la cicatrización, pero no al mismo ritmo:

• El hierro se suplementa a menudo durante varios meses, mientras la absorción se recupera. La anemia es, de hecho, la forma más frecuente de descubrir la enfermedad en el adulto.
• Los folatos y la B12 se normalizan por lo general en unos meses, con o sin suplemento.
• La vitamina D y el hueso necesitan más tiempo: una densidad ósea baja en el diagnóstico se reconstruye a lo largo de varios años, y es uno de los argumentos para una dieta estricta incluso sin síntomas.

Cuándo hay que buscar otra cosa

Unos síntomas que persisten más allá de seis o doce meses de dieta merecen una valoración, sin dramatizar. Por orden de frecuencia, las causas que se encuentran son:

1. Una exposición al gluten sin saberlo. Con mucha diferencia, la causa más frecuente. Trazas repetidas, restaurante, producto mal leído, cocina familiar mixta. Unos anticuerpos que no bajan orientan hacia esta pista.
2. Una intolerancia a la lactosa persistente, u otra intolerancia asociada.
3. Otro trastorno digestivo coexistente: síndrome del intestino irritable, sobrecrecimiento bacteriano, colitis microscópica, insuficiencia pancreática. Se diagnostican y se tratan.
4. La enfermedad celíaca refractaria, en la que la mucosa no cicatriza pese a una dieta realmente estricta. Es rara, del orden del 1 al 2 % de los casos, sobre todo en adultos diagnosticados tarde, y es la última hipótesis, no la primera.

El orden importa: antes de plantear las hipótesis 3 y 4, el médico y el dietista repasan la dieta con lupa, porque ahí está la respuesta nueve de cada diez veces.

Lo que puedes esperar, mes a mes

Ningún calendario sirve para todo el mundo, pero estos son los órdenes de magnitud:

Periodo	Lo que suele ocurrir
Primeras semanas	Mejoría de los síntomas en la mayoría; posible intolerancia transitoria a la lactosa
3 a 6 meses	Carencias en vías de corrección; ya dominas el etiquetado, el restaurante sigue siendo el punto débil
6 a 12 meses	Primer control de anticuerpos; han bajado claramente o se han normalizado
1 a 2 años	Mucosa cicatrizada en el niño; en el adulto, alrededor de un tercio
2 a 5 años	Cicatrización en la mayoría de los adultos; hueso en reconstrucción

Y un punto que no se mide pero cuenta: a partir de unos meses, la dieta se vuelve un reflejo más que un esfuerzo. Suele ser entonces cuando las personas celíacas vuelven a viajar, a salir, a aceptar una invitación. Hemos escrito para eso.

En resumen