Senza glutine: quanto tempo ci vuole per stare meglio?

È la prima domanda che si fa al gastroenterologo dopo una diagnosi di celiachia, e una di quelle a cui internet risponde peggio: «Tra quanto starò meglio?» La risposta onesta sta in una frase: ci sono tre orologi, e non girano alla stessa velocità. I sintomi, gli anticorpi e la mucosa stessa.

Primo orologio: i sintomi

È il più veloce e il più variabile. Molte persone si sentono meglio in pochi giorni o poche settimane dopo aver tolto il glutine: meno gonfiore, un transito che si regolarizza, una stanchezza che si alleggerisce. Per altre il miglioramento richiede diversi mesi, e di per sé non è un brutto segno.

Due cose frequenti in questo periodo, e spesso mal comprese:

• Un’intolleranza transitoria al lattosio. L’enzima che digerisce il lattosio (la lattasi) viene prodotto sulla superficie dei villi intestinali, proprio la parte che la celiachia ha danneggiato. Finché non sono ricostruiti, il latte e i latticini freschi possono dare fastidio. In genere sparisce con la cicatrizzazione: non è una nuova intolleranza.
• Delle «ricadute» senza causa visibile. Un pasto al ristorante, un prodotto di cui non si è letta l’etichetta, un tagliere del pane condiviso: nei primi mesi si impara, e si sbaglia. I nostri articoli sulla contaminazione crociata, sulla lettura delle etichette e sui falsi amici coprono le trappole più comuni.

Secondo orologio: gli anticorpi

La diagnosi si è basata su un esame del sangue (gli anticorpi anti-transglutaminasi, in genere) e poi su una biopsia (descriviamo il percorso qui). Questi anticorpi riflettono l’attività della malattia: quando il glutine sparisce, scendono.

Ma non subito. Servono dai sei ai dodici mesi perché rientrino nella norma nella maggior parte degli adulti, e a volte fino a due anni quando all’inizio erano molto alti. Per questo le linee guida propongono un primo controllo a sei o dodici mesi, poi una volta all’anno: una curva che scende è rassicurante, anche se non ha ancora raggiunto la norma; una curva che si ferma o risale è il primo segnale che del glutine entra ancora da qualche parte.

Terzo orologio: la mucosa

È il più lento, ed è quello che non si vede. La celiachia appiattisce i villi dell’intestino tenue, quelle pieghe che moltiplicano la superficie di assorbimento. La loro ricostruzione richiede tempo, e i numeri spesso sorprendono.

Nel bambino la cicatrizzazione è rapida: la grande maggioranza ha la mucosa normalizzata in uno-due anni.

Nell’adulto ci vuole più tempo. Lo studio di riferimento, condotto alla Mayo Clinic su diverse centinaia di pazienti seguiti con biopsie successive, ha trovato una mucosa tornata normale in circa un terzo degli adulti a due anni e in due terzi a cinque anni. In altre parole: dopo due anni di dieta rigorosa, la maggior parte degli adulti non ha ancora un intestino «come prima», pur stando bene e pur avendo anticorpi normali. Non è un fallimento della dieta: è il ritmo della riparazione, più lento con l’età e quando la diagnosi è arrivata tardi.

Questa lentezza spiega perché alcuni gastroenterologi propongono una biopsia di controllo a uno o due anni, soprattutto negli adulti diagnosticati tardi o quando i sintomi persistono. Non è automatica, ed è una decisione che si prende con il medico.

Le carenze, e la loro correzione

La diagnosi si accompagna in genere a un bilancio: ferro e ferritina, folati, vitamina B12, vitamina D e calcio, a volte zinco, e una densitometria ossea nell’adulto. Queste carenze vengono direttamente dalla mucosa danneggiata, che non assorbiva più correttamente.

Si correggono con la cicatrizzazione, ma non allo stesso ritmo:

• Il ferro viene spesso integrato per diversi mesi, il tempo che l’assorbimento riprenda: l’anemia è del resto il modo più frequente in cui la malattia viene scoperta nell’adulto.
• I folati e la B12 si normalizzano in genere in qualche mese, con o senza integratore.
• La vitamina D e l’osso richiedono più tempo: una densità ossea ridotta alla diagnosi si ricostruisce nell’arco di diversi anni, ed è uno degli argomenti a favore di una dieta rigorosa anche senza sintomi.

Quando bisogna cercare altro

Sintomi che persistono oltre i sei-dodici mesi di dieta meritano un controllo, senza drammatizzare. In ordine di frequenza, le cause che si trovano sono:

1. Un’esposizione al glutine senza saperlo. Di gran lunga la causa più frequente. Tracce ripetute, ristorante, prodotto letto male, cucina di casa mista. Gli anticorpi che non scendono orientano verso questa pista.
2. Un’intolleranza al lattosio persistente, o un’altra intolleranza associata.
3. Un altro disturbo digestivo coesistente: sindrome dell’intestino irritabile, sovracrescita batterica, colite microscopica, insufficienza pancreatica. Si diagnosticano e si curano.
4. La celiachia refrattaria, in cui la mucosa non cicatrizza nonostante una dieta davvero rigorosa. È rara, nell’ordine dell’1-2 % dei casi, soprattutto in adulti diagnosticati tardi, ed è l’ultima ipotesi, non la prima.

L’ordine conta: prima di considerare le ipotesi 3 e 4, il medico e il dietista passano la dieta al setaccio, perché è lì che si trova la risposta nove volte su dieci.

Cosa puoi aspettarti, mese per mese

Nessun calendario vale per tutti, ma ecco gli ordini di grandezza:

Periodo	Cosa succede in genere
Prime settimane	Miglioramento dei sintomi nella maggior parte dei casi; possibile intolleranza transitoria al lattosio
3-6 mesi	Carenze in via di correzione; si padroneggia l’etichettatura, il ristorante resta il punto debole
6-12 mesi	Primo controllo degli anticorpi; sono nettamente scesi o si sono normalizzati
1-2 anni	Mucosa cicatrizzata nel bambino; nell’adulto, circa un terzo
2-5 anni	Cicatrizzazione nella maggior parte degli adulti; osso in ricostruzione

E un punto che non si misura ma conta: dopo qualche mese la dieta diventa un riflesso più che uno sforzo. È spesso in quel momento che le persone celiache ricominciano a viaggiare, a uscire, ad accettare un invito: abbiamo scritto proprio per questo.

In sintesi