Celiachia e anemia: perché la carenza di ferro è spesso il primo segnale

Una stanchezza che non passa, il fiato corto sulle scale, un pallore che gli altri notano prima di te. Un esame del sangue: anemia da carenza di ferro. Ferro in compresse per tre mesi, e niente si muove. È una delle strade più frequenti verso una diagnosi di celiachia nell’adulto, e spesso prima non c’è stato nessun sintomo digestivo.

Perché proprio il ferro

L’intestino tenue non assorbe tutto dappertutto. Il ferro viene assorbito quasi esclusivamente nella sua prima parte, il duodeno e l’inizio del digiuno. Ed è esattamente lì che la celiachia colpisce più forte: la reazione al glutine appiattisce i villi di questa zona, e la superficie di assorbimento crolla.

Il risultato segue una logica implacabile. Il ferro degli alimenti passa, ma non viene più catturato. Le riserve, misurate dalla ferritina, si esauriscono per prime: è la fase silenziosa. Poi l’emoglobina scende: è l’anemia, con la sua stanchezza, il fiato corto, a volte unghie fragili, capelli che cadono, una voglia di masticare ghiaccio.

Lo stesso meccanismo spiega le altre carenze frequenti alla diagnosi: i folati (assorbiti nel digiuno, anch’esso colpito), la vitamina D e il calcio (da cui l’osso fragile), lo zinco. La vitamina B12, assorbita all’estremità dell’intestino tenue, è meno spesso in causa, salvo nelle forme estese.

Il dato che conta

L’anemia sideropenica è la manifestazione extra-digestiva più frequente della celiachia. Secondo gli studi è presente in un terzo-metà degli adulti al momento della diagnosi, ed è il modo in cui la malattia viene scoperta in una proporzione importante dei casi, spesso senza alcun disturbo digestivo.

Per questo le raccomandazioni delle società scientifiche, in Italia come altrove, chiedono di cercare una celiachia davanti a qualsiasi carenza di ferro inspiegata, con un esame del sangue (anticorpi anti-transglutaminasi IgA, con dosaggio delle IgA totali). Le due situazioni che devono farci pensare in modo particolare:

• una carenza di ferro senza causa evidente: niente ciclo abbondante, nessun sanguinamento digestivo trovato, alimentazione normale;
• un’anemia che resiste al ferro per bocca: le compresse si prendono, e la ferritina non risale. Un ferro orale che non funziona è un ferro che non viene assorbito, e l’intestino diventa il sospettato.

Il nostro articolo sulla diagnosi descrive il seguito: esame del sangue, poi biopsia. Una regola conta qui, e sorprende quando si sta male a causa del glutine: continuare a mangiarne fino alla fine degli esami. Non è un’idea nostra, è la raccomandazione delle società scientifiche di gastroenterologia e dell’AIC (Associazione Italiana Celiachia), e ha una ragione meccanica: gli anticorpi e le lesioni che gli esami cercano sono la traccia della reazione al glutine. Se lo si toglie qualche settimana prima, si attenuano, il test risulta falsamente normale, e bisognerà reintrodurre il glutine per diverse settimane per ricominciare. Il medico può organizzare gli esami in fretta, proprio per accorciare questo periodo.

Cosa si corregge, e in quanto tempo

La buona notizia: questa anemia si corregge con la dieta senza glutine, perché la sua causa è reversibile. Man mano che la mucosa cicatrizza (ecco i tempi), l’assorbimento del ferro riprende.

In concreto:

• L’integratore di ferro resta necessario all’inizio, su prescrizione, perché l’intestino non assorbe ancora bene: ferro per bocca nella maggior parte dei casi, per via endovenosa se la carenza è grave, se le compresse sono mal tollerate (cosa frequente) o se l’anemia va corretta in fretta.
• L’emoglobina risale in genere in qualche settimana o qualche mese.
• La ferritina, cioè le riserve, ci mette più tempo, spesso da sei mesi a un anno, ed è lei a dire se il problema è risolto in profondità.
• Gli esami si rifanno al controllo dei sei o dodici mesi, insieme agli anticorpi.

Un’anemia che non si corregge nonostante una dieta rigorosa e un integratore di ferro preso bene non è normale. Deve far cercare due cose, in quest’ordine: del glutine nascosto che mantiene le lesioni (la causa più frequente, ne parliamo qui), poi un’altra causa di perdita di ferro, indipendente dalla celiachia.

Il ferro nel piatto, senza glutine

La dieta senza glutine toglie dal menù alcune fonti abituali di ferro: il pane integrale, i cereali da colazione arricchiti, certe paste. Bisogna quindi pensare a sostituirle, soprattutto nel periodo di ricostituzione delle riserve:

• Il ferro meglio assorbito è quello delle carni rosse, delle frattaglie, dei frutti di mare (cozze, vongole, ostriche) e dei pesci.
• Le fonti vegetali, lenticchie, ceci, fagioli, tofu, quinoa, amaranto, grano saraceno, spinaci, semi di zucca, portano un ferro meno assorbibile, che la vitamina C dello stesso pasto aiuta a catturare (un agrume, un peperone, dei pomodori).
• Il tè e il caffè presi durante il pasto frenano l’assorbimento del ferro vegetale: meglio spostarli di un’ora.
• Le farine senza glutine non sono sempre arricchite come lo sono le farine di frumento in certi paesi: è una delle ragioni per cui all’inizio è utile un dietista formato sul senza glutine.

E un dettaglio pratico: gli integratori di ferro si leggono come qualsiasi altro prodotto. L’amido di frumento è raro, ma esiste; il nostro articolo sui farmaci spiega cosa dice il foglietto illustrativo.

In sintesi