Maladie cœliaque et anémie : pourquoi la carence en fer est souvent le premier signe

Une fatigue qui ne passe pas, un essoufflement dans les escaliers, une pâleur que l’entourage remarque avant vous. Une prise de sang : anémie par carence en fer. Du fer en comprimés pendant trois mois, et rien ne bouge. C’est l’un des chemins les plus fréquents vers un diagnostic de maladie cœliaque chez l’adulte — et souvent, il n’y a eu aucun symptôme digestif avant.

Pourquoi le fer, précisément

L’intestin grêle n’absorbe pas tout partout. Le fer est absorbé presque exclusivement dans sa première partie, le duodénum et le début du jéjunum. Or c’est exactement là que la maladie cœliaque frappe le plus fort : la réaction au gluten aplatit les villosités de cette zone, et la surface d’absorption s’effondre.

Le résultat suit une logique implacable. Le fer des aliments passe, mais n’est plus capté. Les réserves, mesurées par la ferritine, s’épuisent en premier — c’est la phase silencieuse. Puis l’hémoglobine baisse : c’est l’anémie, avec sa fatigue, son essoufflement, parfois des ongles cassants, des cheveux qui tombent, une envie de mâcher de la glace.

La même mécanique explique les autres carences fréquentes au diagnostic : les folates (absorbés dans le jéjunum, également touché), la vitamine D et le calcium (d’où l’os fragilisé), le zinc. La vitamine B12, absorbée tout au bout de l’intestin grêle, est moins souvent en cause, sauf dans les formes étendues.

Le chiffre qui compte

L’anémie ferriprive est la manifestation extra-digestive la plus fréquente de la maladie cœliaque. Selon les études, elle est présente chez un tiers à la moitié des adultes au moment du diagnostic, et elle est le mode de découverte de la maladie dans une proportion importante des cas — souvent sans aucune plainte digestive.

C’est pourquoi les recommandations des sociétés savantes, en France comme ailleurs, demandent de rechercher une maladie cœliaque devant toute carence en fer inexpliquée, par une prise de sang (anticorps anti-transglutaminase IgA, avec dosage des IgA totales). Les deux situations qui doivent particulièrement y faire penser :

• une carence en fer sans cause évidente — pas de règles abondantes, pas de saignement digestif trouvé, alimentation normale ;
• une anémie qui résiste au fer par la bouche : les comprimés sont pris, et la ferritine ne remonte pas. Un fer oral qui n’agit pas est un fer qui n’est pas absorbé, et l’intestin devient le suspect.

Notre article sur le diagnostic décrit la suite : prise de sang, puis biopsie. Une règle compte ici, et elle surprend quand on se sent mal à cause du gluten : continuer à en manger jusqu’à la fin des examens. Ce n’est pas une idée à nous, c’est la recommandation de l’Assurance maladie, de la société française de gastro-entérologie et de l’AFDIAG, et elle a une raison mécanique : les anticorps et les lésions que cherchent les examens sont la trace de la réaction au gluten. Si on le retire quelques semaines avant, ils s’estompent, le test sort faussement normal, et il faudra réintroduire le gluten plusieurs semaines pour recommencer. Le médecin peut organiser les examens vite, précisément pour raccourcir cette période.

Ce qui se corrige, et en combien de temps

La bonne nouvelle : cette anémie se corrige avec le régime sans gluten, parce que sa cause est réversible. À mesure que la muqueuse cicatrise (voici les délais), l’absorption du fer reprend.

Concrètement :

• Le supplément de fer reste nécessaire au début, sur prescription, parce que l’intestin n’absorbe pas encore bien : du fer par la bouche le plus souvent, en perfusion si la carence est sévère, si les comprimés sont mal tolérés (ce qui est fréquent), ou si l’anémie doit être corrigée vite.
• L’hémoglobine remonte en général en quelques semaines à quelques mois.
• La ferritine, c’est-à-dire les réserves, met plus longtemps — souvent six mois à un an — et c’est elle qui dit si le problème est réglé en profondeur.
• Le bilan est refait au contrôle de six ou douze mois, avec les anticorps.

Une anémie qui ne se corrige pas malgré un régime strict et un supplément de fer bien pris n’est pas normale. Elle doit faire rechercher deux choses, dans cet ordre : du gluten caché qui entretient les lésions (la cause la plus fréquente, nous en parlons ici), puis une autre cause de perte de fer, indépendante de la maladie cœliaque.

Le fer dans l’assiette, sans gluten

Le régime sans gluten retire du menu des sources habituelles de fer : le pain complet, les céréales de petit-déjeuner enrichies, certaines pâtes. Il faut donc penser à les remplacer, surtout dans la période de reconstitution des réserves :

• Le fer le mieux absorbé est celui des viandes rouges, des abats, des fruits de mer (moules, palourdes, huîtres) et des poissons.
• Les sources végétales — lentilles, pois chiches, haricots, tofu, quinoa, amarante, sarrasin, épinards, graines de courge — apportent un fer moins bien absorbé, que la vitamine C du même repas aide à capter (un agrume, un poivron, des tomates).
• Le thé et le café pris pendant le repas freinent l’absorption du fer végétal : mieux vaut les décaler d’une heure.
• Les farines sans gluten ne sont pas toujours enrichies comme le sont les farines de blé dans certains pays : c’est une des raisons pour lesquelles un diététicien formé au sans gluten est utile au départ.

Et un détail pratique : les compléments de fer se lisent comme n’importe quel produit. L’amidon de blé y est rare, mais il existe ; notre article sur les médicaments explique ce qu’en dit la notice.

En résumé