Sem glúten: quanto tempo até melhorar?

É a primeira pergunta que se faz ao gastrenterologista depois de um diagnóstico de doença celíaca, e uma das piores respondidas na internet: «Daqui a quanto tempo vou estar melhor?» A resposta honesta cabe numa frase: há três relógios, e não andam à mesma velocidade. Os sintomas, os anticorpos e a própria mucosa.

Primeiro relógio: os sintomas

É o mais rápido e o mais variável. Muitas pessoas sentem-se melhor em poucos dias ou algumas semanas depois de retirarem o glúten: menos inchaço, um trânsito que se regulariza, um cansaço que alivia. Para outras, a melhoria leva vários meses, e isso não é, por si só, mau sinal.

Duas coisas frequentes neste período, e muitas vezes mal compreendidas:

• Uma intolerância transitória à lactose. A enzima que digere a lactose (a lactase) é produzida à superfície das vilosidades intestinais, precisamente a parte que a doença celíaca danificou. Enquanto não estiverem reconstruídas, o leite e os lacticínios frescos podem incomodar. Isto desaparece geralmente com a cicatrização; não é uma nova intolerância.
• «Recaídas» sem causa visível. Uma refeição no restaurante, um produto cujo rótulo não foi lido, uma tábua de pão partilhada: nos primeiros meses aprende-se, e erra-se. Os nossos artigos sobre a contaminação cruzada, a leitura dos rótulos e os falsos amigos cobrem as armadilhas mais comuns.

Segundo relógio: os anticorpos

O diagnóstico assentou numa análise ao sangue, em geral os anticorpos antitransglutaminase, e depois numa biópsia (descrevemos o percurso aqui). Estes anticorpos são o reflexo da atividade da doença: quando o glúten desaparece, eles descem.

Mas não de imediato. É preciso contar seis a doze meses para que voltem ao normal na maioria dos adultos, e por vezes até dois anos quando estavam muito elevados no início. É por isso que as recomendações propõem um primeiro controlo aos seis ou doze meses e depois uma vez por ano: uma curva que desce é tranquilizadora, mesmo que ainda não tenha chegado ao normal; uma curva que estagna ou sobe é o primeiro sinal de que ainda entra glúten por algum lado.

Terceiro relógio: a mucosa

É o mais lento, e aquele que não se vê. A doença celíaca achata as vilosidades do intestino delgado, essas dobras que multiplicam a superfície de absorção. A sua reconstrução exige tempo, e os números costumam surpreender.

Na criança, a cicatrização é rápida: a grande maioria tem a mucosa normalizada em um a dois anos.

No adulto, é mais demorado. O estudo de referência, conduzido na Mayo Clinic com várias centenas de doentes seguidos por biópsias sucessivas, encontrou uma mucosa normalizada em cerca de um terço dos adultos aos dois anos e dois terços aos cinco anos. Por outras palavras: ao fim de dois anos de dieta estrita, a maioria dos adultos ainda não tem um intestino «como antes», mesmo estando bem e com anticorpos normais. Não é um fracasso da dieta; é o ritmo da reparação, mais lento com a idade e quando o diagnóstico foi tardio.

Esta lentidão explica por que razão alguns gastrenterologistas propõem uma biópsia de controlo a um ou dois anos, sobretudo no adulto diagnosticado tarde ou quando os sintomas persistem. Não é sistemático, e é uma decisão a tomar com o médico.

As carências, e a sua correção

O diagnóstico é geralmente acompanhado de uma avaliação: ferro e ferritina, folatos, vitamina B12, vitamina D e cálcio, por vezes zinco, e uma densitometria óssea no adulto. Estas carências vêm diretamente da mucosa danificada, que já não absorvia corretamente.

Corrigem-se com a cicatrização, mas não ao mesmo ritmo:

• O ferro é muitas vezes suplementado durante vários meses, até a absorção recuperar. A anemia é, aliás, a forma mais frequente de descoberta da doença no adulto.
• Os folatos e a B12 normalizam-se geralmente em alguns meses, com ou sem suplemento.
• A vitamina D e o osso exigem mais tempo: uma densidade óssea baixa no diagnóstico reconstrói-se ao longo de vários anos, e esse é um dos argumentos para uma dieta estrita mesmo sem sintomas.

Quando é preciso procurar outra coisa

Sintomas que persistem para além dos seis a doze meses de dieta merecem uma avaliação, sem dramatizar. Por ordem de frequência, as causas encontradas são:

1. Uma exposição ao glúten sem o saber. De longe a causa mais frequente. Vestígios repetidos, restaurante, produto mal lido, cozinha familiar mista. Anticorpos que não descem apontam para esta pista.
2. Uma intolerância à lactose persistente, ou outra intolerância associada.
3. Outra perturbação digestiva coexistente: síndrome do intestino irritável, sobrecrescimento bacteriano, colite microscópica, insuficiência pancreática. Diagnosticam-se e tratam-se.
4. A doença celíaca refratária, em que a mucosa não cicatriza apesar de uma dieta realmente estrita. É rara, na ordem de 1 a 2 % dos casos, sobretudo em adultos diagnosticados tarde, e é a última hipótese, não a primeira.

A ordem é importante: antes de considerar as hipóteses 3 e 4, o médico e o nutricionista revêem a dieta ao pormenor, porque é aí que está a resposta nove vezes em cada dez.

O que pode esperar, mês a mês

Nenhum calendário se aplica a toda a gente, mas eis as ordens de grandeza:

Período	O que acontece em geral
Primeiras semanas	Melhoria dos sintomas na maioria; possível intolerância transitória à lactose
3 a 6 meses	Carências em correção; domina-se a rotulagem, o restaurante continua a ser o ponto fraco
6 a 12 meses	Primeiro controlo dos anticorpos; desceram nitidamente ou estão normalizados
1 a 2 anos	Mucosa cicatrizada na criança; no adulto, cerca de um terço
2 a 5 anos	Cicatrização na maioria dos adultos; osso em reconstrução

E um ponto que não se mede mas conta: ao fim de alguns meses, a dieta torna-se um reflexo em vez de um esforço. É muitas vezes nessa altura que as pessoas celíacas voltam a viajar, a sair, a aceitar um convite. Escrevemos sobre isso.

Em resumo