Doença celíaca e diabetes tipo 1: uma criança em cada vinte, muitas vezes sem sintomas

Uma criança com diabetes tipo 1 que tem hipoglicemias que nada explica, cuja curva de crescimento abranda, ou que está simplesmente cansada: o diabetologista pede uma análise ao sangue, e a resposta é uma segunda doença autoimune, a doença celíaca, sem que alguma vez tenha tido dores de barriga. É um cenário frequente, previsto pelos protocolos, e que se gere, desde que se saiba o que as duas doenças fazem uma à outra.

Porque é que as duas andam juntas

A diabetes tipo 1 é uma doença autoimune: o sistema imunitário destrói as células do pâncreas que produzem insulina. A doença celíaca é outra, dirigida contra o intestino e desencadeada pelo glúten. Partilham um terreno genético, os genes HLA-DQ2 e DQ8, presentes na quase totalidade das pessoas celíacas e muito frequentes nos diabéticos tipo 1, e a mesma desregulação de fundo, tal como a tiroide.

O resultado é nítido: 5 a 8 % das pessoas com diabetes tipo 1 têm também doença celíaca, ou seja, quase dez vezes a frequência geral. Na maioria dos casos, a diabetes é diagnosticada primeiro, e a doença celíaca é silenciosa: sem sintomas digestivos, ou com sinais discretos atribuídos à diabetes. Só é encontrada porque é procurada.

O rastreio: quando, como

É por isso que as recomendações pediátricas e de diabetologia preveem um rastreio sistemático:

• No diagnóstico da diabetes, uma análise ao sangue que procura os anticorpos antitransglutaminase IgA, com um doseamento das IgA totais.
• Depois regularmente durante a infância e a adolescência, de um em um ou de dois em dois anos na maioria dos protocolos, ou assim que surja um sinal: hipoglicemias inexplicadas, crescimento mais lento, atraso pubertário, anemia, problemas digestivos, cansaço.
• No adulto com diabetes tipo 1, o rastreio faz-se em função dos sintomas.

Uma análise positiva leva à biópsia, como em qualquer diagnóstico, continuando a comer glúten até lá. Na criança, em certas condições de anticorpos muito elevados, os protocolos pediátricos europeus permitem por vezes dispensar a biópsia.

O que a dieta sem glúten muda na glicemia

É o ponto que as famílias descobrem e que mais vale antecipar. A dieta sem glúten altera a glicemia nos dois sentidos.

No início, a absorção melhora. Um intestino celíaco danificado absorve mal os hidratos de carbono; é uma das causas das hipoglicemias inexplicadas. Quando a mucosa cicatriza (em alguns meses na criança), os hidratos de carbono passam melhor, as hipoglicemias diminuem e as necessidades de insulina podem aumentar. É necessário um acompanhamento próximo das glicemias nos primeiros meses, com ajuste das doses pela equipa de diabetologia.

Depois, os alimentos mudam. Os produtos transformados «sem glúten», como pão, massa e bolachas, têm muitas vezes um índice glicémico mais elevado (amidos de arroz, de milho, de tapioca), mais açúcares e gorduras, e menos fibra do que os equivalentes de trigo. A contagem de hidratos de carbono tem de ser refeita para cada produto, e as glicemias depois das refeições vigiadas. Não é um obstáculo; é uma reaprendizagem, em que o nutricionista da equipa é precioso. Os alimentos naturalmente sem glúten, como leguminosas, arroz integral, quinoa, trigo-sarraceno, batata e legumes, são muitas vezes uma base melhor do que os substitutos, também para o orçamento.

O dia a dia com as duas

Alguns pontos concretos, retirados do que as famílias vivem:

• A correção da hipoglicemia. Comprimidos de glicose, sumos, açúcar, mel e bebidas açucaradas são sem glúten; as bolachas e barras usadas para corrigir devem ser verificadas e previstas em versão sem glúten, em cada mochila, na escola, no carro. O scanner lê a lista num segundo.
• A escola. O plano de saúde escolar já existe para a diabetes; alarga-se à dieta sem glúten no mesmo documento, incluindo cantina e lanches. Explicamos como aqui.
• A insulina e as canetas não contêm glúten. Os outros medicamentos leem-se no folheto informativo.
• A dupla restrição pesa, sobretudo na adolescência. Um adolescente que já gere a sua diabetes e a quem se retira o pão precisa de acompanhamento, não apenas de uma lista de proibições. As equipas de diabetologia pediátrica estão habituadas; é preciso dizer-lhes quando pesa.
• A dieta vale a pena, mesmo sem sintomas: num diabético tipo 1, a doença celíaca não tratada está associada a um pior controlo glicémico, a hipoglicemias, a atraso de crescimento e a complicações a longo prazo. A dieta corrige tudo isso.

Em resumo

Fontes

• Elfström P., Sundström J., Ludvigsson J. F. Systematic review with meta-analysis: associations between coeliac disease and type 1 diabetes. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2014; 40(10): 1123-1132. Prevalência combinada da doença celíaca nos diabéticos tipo 1: cerca de 6 %.
• Fröhlich-Reiterer E. et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Other complications and associated conditions in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatric Diabetes, 2022; 23(7): 1451-1467. Calendário de rastreio da doença celíaca na criança com diabetes.
• American Diabetes Association, Standards of Care in Diabetes, secção «Children and Adolescents», edição anual: rastreio da doença celíaca no diagnóstico da diabetes e depois a intervalos regulares.
• Al-Toma A. et al. ESsCD guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterology Journal, 2019; 7(5): 583-613.
• Husby S. et al. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for diagnosing coeliac disease 2020. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2020; 70(1): 141-156. Condições do diagnóstico sem biópsia na criança.