Celiachia e diabete di tipo 1: un bambino su venti, spesso senza sintomi

Un bambino con diabete di tipo 1 che ha ipoglicemie che nulla spiega, la cui curva di crescita rallenta, o che è semplicemente stanco: il diabetologo chiede un prelievo di sangue, e la risposta è una seconda malattia autoimmune, la celiachia, senza che abbia mai avuto mal di pancia. È uno scenario frequente, previsto dai protocolli, e gestibile, a patto di sapere cosa le due malattie si fanno l’una con l’altra.

Perché vanno insieme

Il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune: il sistema immunitario distrugge le cellule del pancreas che producono insulina. La celiachia è un’altra malattia autoimmune, diretta contro l’intestino e scatenata dal glutine. Condividono un terreno genetico, i geni HLA-DQ2 e DQ8, presenti nella quasi totalità delle persone celiache e molto frequenti nei diabetici di tipo 1, e lo stesso squilibrio di fondo, come per la tiroide.

Il risultato è chiaro: il 5-8 % delle persone con diabete di tipo 1 ha anche la celiachia, quasi dieci volte la frequenza generale. Nella maggior parte dei casi il diabete viene diagnosticato per primo, e la celiachia è silenziosa: nessun sintomo digestivo, oppure segnali discreti attribuiti al diabete. Si trova solo perché la si cerca.

Lo screening: quando, come

Per questo le linee guida pediatriche e diabetologiche prevedono uno screening sistematico:

• Alla diagnosi del diabete, un prelievo di sangue per gli anticorpi anti-transglutaminasi IgA, con il dosaggio delle IgA totali.
• Poi regolarmente durante l’infanzia e l’adolescenza, ogni uno o due anni nella maggior parte dei protocolli, oppure appena compare un segnale: ipoglicemie inspiegabili, crescita rallentata, ritardo puberale, anemia, disturbi digestivi, stanchezza.
• Nell’adulto con diabete di tipo 1, lo screening si fa in base ai sintomi.

Un prelievo positivo porta alla biopsia, come per qualsiasi diagnosi, continuando a mangiare glutine fino a quel momento. Nei bambini, in presenza di anticorpi molto elevati e a certe condizioni, i protocolli pediatrici europei permettono a volte di evitare la biopsia.

Cosa cambia la dieta senza glutine per la glicemia

È il punto che le famiglie scoprono strada facendo, e che conviene anticipare. La dieta senza glutine modifica la glicemia in entrambe le direzioni.

All’inizio l’assorbimento migliora. Un intestino celiaco danneggiato assorbe male i carboidrati: è una delle cause delle ipoglicemie inspiegabili. Quando la mucosa guarisce (in pochi mesi nei bambini), i carboidrati passano meglio, le ipoglicemie diminuiscono e il fabbisogno di insulina può aumentare. Nei primi mesi serve un monitoraggio ravvicinato delle glicemie, con adeguamento delle dosi da parte del team di diabetologia.

Poi cambiano gli alimenti. I prodotti trasformati “senza glutine” (pane, pasta, biscotti) hanno spesso un indice glicemico più alto (amidi di riso, di mais, di tapioca), più zuccheri e grassi e meno fibre rispetto agli equivalenti di frumento. Il conteggio dei carboidrati va rifatto per ogni prodotto, e le glicemie dopo i pasti vanno tenute d’occhio. Non è un ostacolo: è un riapprendimento, in cui il dietista del team è prezioso. Gli alimenti naturalmente senza glutine (legumi, riso integrale, quinoa, grano saraceno, patate, verdure) sono spesso una base migliore dei sostituti, anche per il budget.

La vita quotidiana con entrambe

Qualche punto concreto, preso da ciò che vivono le famiglie:

• Risalire dall’ipoglicemia. Compresse di glucosio, succhi, zucchero, miele e bevande zuccherate sono senza glutine; i biscotti e le barrette usati per risalire vanno verificati e previsti in versione senza glutine, in ogni borsa, a scuola, in macchina. Lo scanner legge l’elenco degli ingredienti in un secondo.
• La scuola. Il piano che regola già la gestione del diabete a scuola può includere anche la dieta senza glutine in mensa, nello stesso documento, merende comprese.
• L’insulina e le penne non contengono glutine. Gli altri farmaci si leggono sul foglietto illustrativo.
• La doppia restrizione pesa, soprattutto nell’adolescenza. Un ragazzo che già gestisce il proprio diabete e a cui viene tolto il pane ha bisogno di accompagnamento, non solo di un elenco di divieti. I team di diabetologia pediatrica lo sanno bene: quando pesa, va detto.
• La dieta vale la pena, anche senza sintomi: in una persona con diabete di tipo 1, la celiachia non trattata è associata a un peggior controllo glicemico, a ipoglicemie, a un ritardo di crescita e a complicanze a lungo termine. La dieta le corregge.

In sintesi

Fonti

• Elfström P., Sundström J., Ludvigsson J. F. Systematic review with meta-analysis: associations between coeliac disease and type 1 diabetes. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2014; 40(10): 1123-1132. Prevalenza aggregata della celiachia nei diabetici di tipo 1: circa il 6 %.
• Fröhlich-Reiterer E. et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Other complications and associated conditions in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatric Diabetes, 2022; 23(7): 1451-1467. Calendario dello screening della celiachia nel bambino diabetico.
• American Diabetes Association, Standards of Care in Diabetes, sezione “Children and Adolescents”, edizione annuale: screening della celiachia alla diagnosi del diabete e poi a intervalli regolari.
• Al-Toma A. et al. ESsCD guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterology Journal, 2019; 7(5): 583-613.
• Husby S. et al. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for diagnosing coeliac disease 2020. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2020; 70(1): 141-156. Condizioni per la diagnosi senza biopsia nel bambino.