Intolérance au lactose et gluten : pourquoi les deux vont souvent ensemble, et laquelle est passagère

C’est une confusion classique des premières semaines : on retire le gluten, on va mieux, et le bol de lait du matin continue de faire mal. Beaucoup en concluent qu’ils ont deux intolérances, et retirent aussi les laitages, souvent pour de bon. Dans la majorité des cas, c’est une erreur — non parce que l’intolérance n’est pas réelle, mais parce qu’elle est passagère, et qu’elle a la même cause que l’autre.

Une enzyme qui vit au mauvais endroit

Le lactose est le sucre du lait. Pour être absorbé, il doit être coupé en deux par une enzyme, la lactase, produite par les cellules qui tapissent les villosités de l’intestin grêle — ces replis qui multiplient la surface d’absorption. Et la lactase est produite tout au sommet de ces villosités.

La maladie cœliaque aplatit les villosités. Au diagnostic, les sommets ont disparu, et avec eux la lactase. Le lactose n’est plus digéré, arrive intact dans le côlon, où les bactéries le fermentent : gaz, ballonnements, crampes, diarrhée, dans l’heure ou les deux heures qui suivent. C’est l’intolérance au lactose secondaire — secondaire à la maladie cœliaque.

La conséquence logique : quand les villosités se reconstruisent sous régime sans gluten (voici en combien de temps), la lactase revient, et l’intolérance disparaît. Chez la plupart des personnes cœliaques, la tolérance au lactose est redevenue normale en six mois à un an.

Passagère ou définitive : les distinguer

Il existe aussi une intolérance au lactose primaire, génétique, durable : la lactase diminue naturellement après l’enfance chez une grande partie de l’humanité (très fréquente en Asie et en Afrique, moins en Europe du Nord). Elle n’a rien à voir avec le gluten, mais une personne peut avoir les deux. Comment savoir ?

• La chronologie. Une intolérance apparue avec les symptômes cœliaques, ou découverte au diagnostic, et qui s’améliore après quelques mois de régime sans gluten : secondaire, passagère. Une intolérance qui existait bien avant, dans la famille, ou qui persiste après un an de régime strict et d’anticorps normalisés : probablement primaire.
• Le test respiratoire à l’hydrogène, en laboratoire : on boit du lactose, on souffle dans un tube à intervalles ; l’hydrogène produit par la fermentation dans le côlon signe la malabsorption. Il dit s’il y a intolérance à ce moment-là, pas si elle est définitive ; il se refait après cicatrisation en cas de doute.
• Ce qui ne marche pas : conclure à une intolérance définitive dans les premiers mois, et rayer les laitages pour toujours.

Une troisième situation, différente, ne doit pas être confondue : l’allergie aux protéines du lait, immédiate, de mécanisme allergique, surtout chez le jeune enfant, comme l’allergie au blé n’est pas la maladie cœliaque.

Gérer les premiers mois sans se priver de calcium

Le réflexe « j’arrête tous les laitages » a un coût : le calcium, dont l’os cœliaque a précisément besoin au moment où il est le plus fragile. La bonne approche est de réduire le lactose, pas les laitages, parce que tous n’en contiennent pas autant :

• Presque sans lactose : les fromages affinés — comté, gruyère, emmental, parmesan, cantal, chèvre sec, brebis affinée. L’affinage a consommé le lactose. Ce sont aussi les plus riches en calcium.
• Bien tolérés en général : les yaourts et laits fermentés, dont les ferments digèrent une partie du lactose ; le beurre, qui en contient très peu.
• Porteurs de lactose : le lait, la crème, les fromages frais (fromage blanc, ricotta, mozzarella, faisselle), les desserts lactés, le lait en poudre des préparations industrielles.
• Les solutions simples : le lait sans lactose (le lactose y est déjà coupé par de la lactase ajoutée, le goût est un peu plus sucré), les comprimés de lactase à prendre avec un repas riche en lactose, les boissons végétales enrichies en calcium si l’on préfère.

Et les autres sources de calcium ne sont pas à oublier : eaux minérales calciques, légumes verts, amandes, sardines, tofu au calcium.

Un piège de lecture pour finir : le lactose est aussi un excipient fréquent des médicaments, en quantités infimes, sans conséquence pour une intolérance au lactose ordinaire ; la notice le mentionne.

Réintroduire

Après quelques mois de régime sans gluten, quand les symptômes digestifs ont disparu, la réintroduction se fait progressivement : d’abord les fromages affinés et les yaourts si on les avait retirés, puis de petites quantités de lait ou de fromage frais, en augmentant tant que tout va bien. La plupart des personnes retrouvent une tolérance complète. Si les symptômes reviennent nettement à chaque essai après un an de régime strict, l’intolérance est probablement primaire, et se gère comme telle : lactose limité, laitages affinés, lactase au besoin.

En résumé